尚权研究SHANGQUAN RESEARCH

一、案情简介

2014年至2015年，被告人h某投资并注册成立养老机构和非盈利性医疗机构w医院，两家机构以医养结合方式经营，均由h某担任法定代表人，由h某和被告人y某实际经营控制。

医疗机构自2014年成立并取得医保报销资格后，h某和y某招揽患者办理住院骗取国家医保基金，以现金奖励方式院职工招揽亲友使用医保卡挂床办理住院、以低价看病，办住院免费领药、提供早午餐、住院免费提供理疗按摩等条件招揽患者到院办理住院，患者办理住院只需缴纳300元费用。在办理住院过程中，指使医院工作人员不按规定对住院标准进行审查，允许无病症或者未发病人员办理住院，甚至直接借用他人医保卡办理住院。同时，养老机构老人入园养老期间，其医保卡长期由养老院统一管理并放在院长t某办公室，养老院不定期使用养老人员次在医院办理住院，帮助医院等人实施诈骗。经公安机关调取医院历年真实购药明细、医保报销明细、核查库存药品明细，并聘请会计师事务所对医院药品购销存数量进行审计，证实医院成立至案发，向某市医疗保险局申请报销药品中共有63种药品购入数量远少于申报数量，经审计，该63种药品虚报部分实际拨付金额900余万元。

医院经营期间，被告人z某受被告人y某聘用，负责医院理疗科。随后z某雇佣w某、p某等人在理疗科开展按摩和理疗工作。y某与z某商定，由z某通过在医院办理住院可以享受免费按摩和理疗为手段介绍或招揽人员到院住院，并安排医生j某负责为z某招揽人员办理虚假病历和住院手续，通过西医住院方式进行医保报销。经计算，被告人z某在医院经营期间通过发放工资形式获得钱款人民币80万元。

除此之外，案件同时指控医院职工被告人d某担任医院院长，明知医院存在医保诈骗行为仍负责落实y某、h某工作安排并负责医院的员工工资审核与发放、医保报销复核等日常管理。在患者办理虚假住院过程中，由检验员被告人g某出具虚假的检验报告，医院医生被告人b某、j某明知没有患者或者患者病情不符合住院标准的情况下仍虚构医疗项目，制作虚假病历和《入院通知单》，并安排患者住院（每制作一份病历医院给医生提成40元），在制作病例过程要确保所报销项目符合医保报销要求，药品用量达到医保报销标准。被告人s某按照医生j某或b某医嘱填录医保报销系统并负责按月汇总医保报销金额。

二、涉案人物梳理

本案系医养结合机构系统性、链条化医保诈骗案件，涉案人员层级清晰、分工明确，涵盖机构实际控制人、法定代表人、高层管理人员、科室负责人、一线医护人员及基层理疗工作人员。为精准区分各主体的行为边界、职责作用与罪责基础，现将全部涉案人员的职位属性、具体涉案行为、薪资获利模式梳理如下：

三、医保诈骗犯罪主体的认定规则

1.罪名归属与主体适用基础

根据我国《刑法》第二百六十六条规定，诈骗罪系自然人犯罪，无单位犯罪规制体系，这也是医保诈骗案件主体认定的核心前提。司法实践中，民营医疗机构、医养结合机构实施的医保骗保行为，均需追溯至具体实施、参与、决策的自然人，结合各主体的主观故意、客观行为、罪责大小认定刑事责任，不得直接以单位名义归责。

结合最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定，定点医疗机构通过虚构诊疗行为、虚假住院、虚报药品费用等方式骗取医保基金的，应当以诈骗罪追究相关自然人刑事责任，同时区分组织策划者、积极参与者、辅助参与者的层级罪责。本案中，W医院作为非营利性医疗机构，具备医保定点报销资质，涉案人员利用机构执业便利、医保报销权限、医疗职业身份实施诈骗，符合医保诈骗型诈骗罪的行为构造与主体适用范围。

区别于普通诈骗罪，医保诈骗犯罪具有职业化、层级化、链条化、依附性的特征，具体来说：一是主体均依托医疗机构职务、职权、执业资质参与作案；二是各主体分工固定、各司其职，形成完整诈骗链条；三是主观明知程度、行为参与深度直接决定罪责轻重；四是薪资结构、获利方式是推定主观故意、区分主从犯的核心实务依据。

2.医保诈骗案件主体认定的标准

结合刑事辩护实务与类案裁判规则，医保诈骗共同犯罪的主体认定，并非单纯以“是否在岗”作为入罪标准，而是综合审查三方面要件，这也是本案区分各人员罪责的核心逻辑。

第一，主观明知要件。即行为人是否知晓医疗机构存在虚构住院、虚假诊疗、虚报医保费用的诈骗行为，是否认识到自身行为是帮助单位骗取国家医保基金。实务中，明知的认定不仅包括直接明示知晓，更涵盖推定明知，结合岗位职责、工作内容、薪资提成模式、从业经验综合判断，对于明显违背正常医疗规范、医保报销规则的行为，可直接推定主观具有诈骗故意。

第二，客观行为要件。即行为人是否实施了诈骗实行行为、组织策划行为、辅助帮助行为，是否参与医保诈骗的任一环节（引流揽客、制作虚假病历、出具虚假报告、系统录入、报销复核、资金结算等）。无实际参与行为、仅提供常规劳务的人员，应当排除在犯罪主体之外。

第三，获利关联要件。即行为人的收入是否与医保报销金额、虚假住院数量、诈骗业务量挂钩。固定薪资+业务提成的获利模式，是司法机关认定行为人主动参与、积极追求诈骗结果的关键证据，也是辩护中区分普通履职与犯罪行为的核心切入点。

四、本案各层级犯罪主体的具体认定与实务分析

结合前述司法认定规则，依托本案完整的人员架构、岗位职责、行为事实与获利模式，将涉案主体划分为核心决策控制主体、中层管理统筹主体、一线诊疗实行主体、底层辅助参与主体四个层级，分层展开主体定性、主观明知、行为作用及罪责认定分析，精准厘清各被告人的入罪逻辑与罪责边界。

1.核心决策控制主体：诈骗犯罪的发起者、统筹者（h某、y某）

本案中h某（法定代表人）、y某（实际控制人）系医保诈骗犯罪的顶层主体，是整个犯罪模式的制定者、利益最终获得者，属于共同犯罪中的主犯，对全案900余万元诈骗金额承担全部刑事责任，该类主体的认定在司法实务中无争议。

从主体身份与职责来看，h某作为两家涉案机构的投资人、注册人、法定代表人，依法对机构经营行为、医保合规经营承担全部法定责任。其并非单纯挂名法定代表人，而是实际出资设立机构、搭建医养结合经营模式，为医保诈骗提供了机构载体与资质基础。y某作为实际控制人，主导机构日常经营管理，是诈骗方案的具体策划人与落地总指挥，二人形成“出资设立+实际管控”的双层控制模式，完全掌控诈骗犯罪的全部流程。

从主观明知来看，二人事前、事中全程具有直接诈骗故意。本案诈骗模式并非临时起意，而是2014年机构成立、取得医保资质后便持续实施犯罪，从招揽患者规则、虚假住院流程、医保卡管控模式、药品虚报套路均由二人设计。其主动设置“300元住院、免费理疗、管餐送药、现金奖励揽客”的非正常经营规则，明显违背正常医疗执业规范与医保管理制度，足以证明二人主观上具有非法占有医保基金的直接故意，不存在过失、不知情的辩护空间。

从客观行为来看，二人实施了诈骗的组织、策划、指挥全部核心行为。一是搭建犯罪载体，设立医疗机构与养老机构，利用医养结合模式锁定老年参保人群体，通过养老院统一管控医保卡，为批量虚假住院提供资源；二是制定诈骗规则，确立职工揽客奖励、患者低价住院、免费理疗引流的作案模式；三是纵容、指使全体员工实施虚假诊疗、虚报药品数量，明知63种药品购销数量严重不符仍持续申报医保报销；四是统筹全案诈骗运作，管控各科室、各岗位人员，形成闭环式诈骗体系。

从获利模式来看，二人不领取固定工资，直接按照机构整体营收获取收益，占有本案900余万元诈骗所得的绝大部分利益。该获利模式区别于普通员工的固定薪资+小额提成，直接印证其犯罪主导地位，是司法裁判中认定其为主犯、从重处罚的核心依据。

2.中层管理统筹主体：诈骗行为的落地管理者、环节把控者（d某、t某、z某、s某）

该层级主体为医院、养老院中层管理人员，涵盖行政、科室、医保核心管理岗位，不参与顶层诈骗方案设计，但主观明知单位诈骗模式，主动落实上级指令，利用自身管理职权推动诈骗行为常态化、规模化实施，属于诈骗犯罪的积极参与者，实务中一般认定为主犯或作用较大的从犯，需结合具体履职程度区分罪责。

3. 医院行政管理者（d某）

d某作为医院院长，从岗位职责来看，其负责医院全面日常行政管理、员工薪资审核发放、医保报销复核工作，是连接顶层控制人与一线执行人员的关键枢纽。不同于普通员工被动履职，d某的岗位具备审核、监管、管理职权，依法负有监督医院合规经营、把控医保报销真实性的法定职责。

主观层面，d某属于明确知情、主动配合的状态。其长期负责医保报销复核工作，对医院大量无病症患者住院、虚假病历申报、药品购销数据不符的异常情况完全知情，但其并未履行监管、制止职责，反而主动落实h某、y某的诈骗工作安排，足以推定其主观具有明确的帮助诈骗故意。

客观行为层面，d某的管理行为是诈骗持续实施的重要保障。其一，通过审核发放员工工资、诈骗提成，固化了全员参与诈骗的利益机制，激励一线人员持续实施虚假诊疗、揽客住院行为；其二，通过医保报销复核职权，对虚假报销材料予以审核通过，为诈骗资金顺利拨付提供关键合规背书，规避医保初审漏洞；其三，统筹医院日常运营，保障诈骗模式长期稳定运行。

获利层面，d某采用“固定工资+业务提成”模式，薪资与医保诈骗业务量直接挂钩，并非纯粹劳务报酬，进一步印证其主动参与、积极配合诈骗的主观心态，是认定其构成共同犯罪的重要佐证。

4. 养老院管理者（t某）

t某作为养老院院长。本案诈骗的核心特色在于依托养老机构锁定稳定参保客源，而t某正是该环节的关键执行人。其岗位职责为养老院行政事务管理，核心涉案行为为统一管控入住老人医保卡、定期批量为老人办理虚假住院，为医院诈骗提供稳定、批量的医保报销名额。

主观明知方面，t某长期管控老人医保卡，清楚知晓老人无住院需求、无对应病症，也清楚知晓批量办理住院是为对接医院医保报销，并非正常养老医疗服务，对自身协助诈骗的行为性质具有清晰认知。

客观行为方面，其行为具有不可替代性。普通医院诈骗仅能通过零散揽客实施，而t某利用养老院管理职权，集中管控参保人员医保资源，实现了诈骗行为的规模化、常态化，是本案诈骗金额高达900余万元的重要基础。其固定工资+提成的获利模式，也证明其主动配合、积极协助作案，而非被动履职。

5.理疗科负责人（z某）

z某作为理疗科负责人，系本案引流诈骗环节的主体，罪责层级高于普通中层管理人员。其并非单纯执行上级指令，而是与实际控制人y某事前商定诈骗方案，自主设计引流模式，属于主动谋划、积极拓展诈骗业务的核心中层人员。

岗位与行为层面，z某受y某聘用全权负责理疗科运营，自主雇佣w某、p某等基层理疗人员，搭建专属诈骗引流团队。其创新采用“免费理疗按摩”为由，搭配低价住院、免费药品、食宿福利，精准吸引普通参保人员主动办理虚假住院，为医院诈骗提供源源不断的新增客源，是本案诈骗规模持续扩大的关键推手。同时，其对接医生j某，形成“引流揽客-制作虚假病历-医保报销”的完整科室诈骗闭环。

主观与获利层面，z某与顶层控制人合意作案，主观故意明确且积极，并非被动服从管理。其累计通过涉案行为获利80万元，远超其他中层人员，获利规模直接对应其行为作用大小，实务中该类主体一般认定为作用突出的从犯，量刑重于普通辅助人员。

6. 医保科负责人（s某）

s某作为医保科负责人，是本案诈骗资金落地的终，掌控医保报销最后核心环节。其岗位职责为医保系统录入、报销金额汇总、医保局对接结算，是连接医院与医保监管部门的唯一枢纽，所有虚假报销资金均需通过其操作才能最终落地。

主观明知方面，s某长期从事医保报销专项工作，具备专业医保业务认知，相较于普通员工，更清晰知晓医保报销规则、诊疗项目匹配标准、药品用量规范。其每日对接虚假病历、虚假医嘱，按月汇总异常报销金额，对本案虚构诊疗、虚报药量、空挂住院的诈骗行为具有专业层面的明确认知，主观明知程度极高，无履职不知情的抗辩空间。

客观行为方面，其直接实施诈骗的终端实行行为。按照虚假医嘱录入医保系统、合规化包装报销材料、汇总诈骗金额并申报结算，直接促成国家医保基金被骗取，是诈骗结果既遂的直接实施者。固定工资+提成的获利模式，使其薪资与诈骗成果直接绑定，进一步佐证其参与犯罪的主动性。

7.一线诊疗实行主体执业医生：诈骗行为的实施者（j某、b某、g某）

该层级主体为医院一线医护专业人员，依托执业资质、专业权限，直接制作、出具虚假医疗核心材料，属于诈骗实行行为的直接实施者，是共同犯罪的重要参与主体，实务中根据提成模式、参与频次区分罪责。采用“固定工资+按份提成”模式，每制作一份虚假病历即可获得40元额外收益，提成与虚假诊疗数量直接挂钩，属于主动追求诈骗成果、积极参与作案的典型情形，实务中该类医生主体一般认定为从犯，根据制作病历数量、参与时长确定量刑幅度。

8. 检验员（g某）

g某作为医院检验员，是本案虚假诊疗链条的辅助主体。医保报销审核中，检验报告是佐证患者病情、支撑住院诊疗的核心辅助材料，g某的岗位作用就是补齐虚假诊疗的证据链条，让整套诈骗材料形成完整闭环，规避医保形式审查漏洞。

主观与行为层面，g某作为专业检验人员，知晓检验报告的出具必须以患者实际检测数据为依据，其在无真实检测、无对应病情的情况下，配合虚假住院流程出具虚假检验报告，明确知晓自身行为是为虚假医保报销提供材料支撑，主观明知清晰，客观上直接帮助完成诈骗行为。其固定工资+提成的获利模式，也印证其主动参与犯罪的心态。相较于医生，其行为作用相对次要，属于次要实行犯，罪责轻于j某、b某。

9.底层辅助参与主体：诈骗引流的基础辅助人员（w某、p某）

w某、p某作为理疗科基层理疗员，是本案诈骗链条中层级低、作用小，属于共同犯罪中的从犯、轻微参与者，也是刑事辩护中争取从轻、减轻处罚甚至定罪免罚的重点主体。

从主体身份与岗位职责来看，二人系普通基层务工人员，无管理职权、无决策权限、无专业诊疗资质，仅受z某雇佣从事基础理疗服务，工作内容单一、可替代性强，属于典型的被动履职、辅助参与人员。

主观明知层面，二人虽知晓医院存在虚假住院、免费理疗引流揽客的行为，但主观认知程度模糊、片面，仅知晓自身工作辅助配合科室招揽患者，对整体诈骗模式、涉案金额、法律后果认知不足，主观恶性极小，区别于主动谋划、积极参与的中高层人员。

客观行为层面，二人仅提供基础理疗劳务，配合科室完成引流辅助工作，不参与方案策划、病历制作、报销审核、资金结算等核心诈骗环节，无任何核心实行行为，对诈骗结果的发生、诈骗规模的扩大作用力极小。

获利层面，二人仅获取固定工资及少量业务提成，无大额违法所得，获利与其劳务付出基本匹配，进一步印证其犯罪主观恶性浅、行为作用小的特征，是司法实务中宽缓处理的重点对象。

五、本案犯罪主体认定的司法争议与刑事辩护要点

结合本案多层级主体架构与司法裁判规则，从刑事辩护实务角度，梳理本案主体认定中的核心争议问题，区分不同主体的辩护空间，精准界定罪责边界，实现差异化量刑辩护。

1.挂名法定代表人与实际控制人的罪责区分辩护

本案中h某作为法定代表人、y某作为实际控制人，虽均认定为主犯，但辩护中可细化区分罪责大小。h某主要负责出资设立机构、提供犯罪载体，日常具体管控、方案落地、人员统筹均由y某实施，y某的行为参与深度、犯罪作用力、主观恶性相对更大。辩护中可通过区分二者的具体履职行为、决策权限、获利分配比例，争取层级化量刑，实现罚当其罪。

2. 中层管理人员的主从犯区分辩护

本案d某、t某、z某、s某虽均为中层主体，但罪责差异显著。z某事前与控制人合意作案、自主拓展诈骗业务、获利金额巨大，作用明显大于其他中层；s某、d某掌握核心审核、结算职权，行为作用次之；t某仅负责医保卡管控与协助住院，作用相对较小。辩护中需严格区分各中层人员的参与主动性、职权影响力、获利规模、行为不可替代性，为从犯认定、从轻处罚提供依据，避免中层人员一概从重处罚。

3.医护专业人员的罪责限定辩护

针对j某、b某、g某等医护人员，辩护核心在于区分职业履职与犯罪行为的边界。该类人员系依托单位管理压力、提成激励参与作案，无顶层决策权限，仅执行单位安排的工作任务，主观恶性远小于控制人、统筹管理者。同时，可结合其参与时长、制作虚假病历数量、实际违法所得金额，主张其仅为次要实行犯，依法从轻、减轻处罚。对于g某等辅助医护人员，可进一步主张行为作用轻微，争取宽缓处理。

4.基层辅助人员的轻罪、无罪辩护空间

w某、p某作为底层理疗人员，是本案辩护的重点突破对象。该类人员主观明知模糊、无犯罪决策能力、无核心涉案行为、获利微薄，在司法实践中，对于情节显著轻微、社会危害性极小的底层辅助务工人员，可依据《刑法》第十三条但书规定，主张不构成犯罪或免予刑事处罚；即便认定构成犯罪，也可基于从犯地位、轻微参与情节，争取缓刑、轻刑化处理。

六、结语

医保诈骗案件的犯罪主体认定，核心是穿透岗位表象、审查实质参与、精准区分罪责，摒弃“在岗即入罪”的一刀切认定模式，结合主体身份、岗位职责、主观明知、客观行为、获利模式等要素，层级化界定各被告人的刑事责任。本案作为医养结合机构系统性医保诈骗案，主体层级完整、分工清晰、权责明确，涵盖了医保诈骗案件中全部典型涉案主体类型。

从司法裁判与刑事辩护实务来看，决策控制人员、中层统筹管理人员的参与度，需根据参与深度区分主从犯；一线医护人员是诈骗核心行为的实行者，罪责居中；底层辅助务工人员参与度浅、作用微小，应当从宽、从轻甚至出罪处理。精准厘清各层级主体的犯罪特征与罪责边界，既符合罪责刑相适应的刑法基本原则，也契合当前医保骗保案件“全链条打击、差异化追责”的司法政策，能够有效实现精准定罪、均衡量刑，维护当事人合法权益与司法公正。